Ocena i leczenie OCD dotyczącego związków (ROCD): Podejście modułowe
2. ROCD: Ocena i leczenie
Często klienci i terapeuci są nieświadomi ROCD i zjawisk pokrewnych, a często mylą objawy ROCD z normalnymi "dylematami życiowymi" lub innymi trudnościami. Z drugiej strony, obawy i wątpliwości dotyczące relacji są powszechne, szczególnie w okresie konfliktu w związku i rzeczywiście mogą odzwierciedlać problematyczne interakcje partnerów. Ponadto zachowania ROCD-podobne mogą wystąpić w normalnym procesie rozwijania się związku, głównie podczas etapu flirtowania i randkowania, lub przed okresem pełnego zaangażowania. Diagnozowanie ROCD może zatem być skomplikowanym przedsięwzięciem.
Podobnie jak inne objawy OCD, te związane z relacjami także wymagają interwencji psychologicznej, wtedy gdy powodują znaczne cierpienie i kiedy są dla danej osoby obezwładniające. Relacyjne obsesje mają tendencję do rozpoczynania się we wczesnych etapach związku i zaostrzania wraz z rozwojem związku i osiągania punktów decyzyjnych (np. kohabitacja, małżeństwo). Lekarze powinni pamiętać, że takie obsesje relacji utrzymują się niezależnie od konfliktu w relacji. Przy podejrzeniu ROCD, wstępna ocena powinna obejmować wywiad kliniczny służący do ustalenia diagnozy OCD i zaburzeń współistniejących lub stanów chorobowych.
Dokładna historia obejmuje obecny problem, tło problemu i osobistą historię, ze szczególnym naciskiem na historie relacji i rodziny oraz to jak wygląda środowisko rodzinne. Jest sprawą najwyższej wagi, aby uzyskać pełne zrozumienie charakteru, wzoru i czasu trwania objawów u klienta w bieżącym kontekście relacji w poprzednich związkach. Terapeuci powinni zebrać szczegółowe informacje o tym co wyzwala obsesje (zapalniki), o częstotliwości i czasie trwania obsesji, o oczekiwanym rezultacie lub obawach wynikających z obsesji i reakcji na te natrętne myśli. Reakcje obejmują emocje (na przykład lęk, poczucie winy), jawne kompulsje (na przykład sprawdzanie, porównywanie, upewnianie), ukryte kompulsje (na przykład tłumienie myśli, monitorowanie stanów wewnętrznych, samo-upewnianie) i zachowania unikające lub dające poczucie bezpieczeństwa.
Aby ustalić diagnozę OCD i/lub związanych z tym stanów, zaleca się użycie ustrukturyzowanych ankiet/testów, takie jak Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI;. Sheehan i 1998) lub SCID (pierwsze Spitzer, Gibbon, i Williams, 2012 ). Dodatkowe materiały powinny być wykorzystane do określenia objawów OCD (np. Obsessive-Compulsive Inventory-Revised, Foa, 2002;.. Yale Brown Obsessive Compulsive Scale, Goodman, 1989), nastroju (np. depresja, lęk; Depression, Anxiety and Stress Scale; Levibond & Lovibond, 1995), objawów dysmorficznych ciała (np. DCQ; Oosthuizen, Lambert & Castle, 1998) i innych objawów zidentyfikowanych w wywiadzie klinicznym.
W dalszej części tego artykułu, proponujemy procedurę oceny i interwencji, która wynika z modelu teoretycznego przedstawionego wcześniej. Użyjemy przykładu Lilly do pokazania tych procedur. Co ważne, każdy klient jest inny i jest przykładem różnych schematów wrażliwości na poszczególne czynniki. Celem wstępnej oceny, jest zapewnienie każdemu przypadkowi skrojonej na miarę, modułowej interwencji, z uwzględnieniem indywidualnych podatności, obaw i wyczuleń poszczególnych klientów (patrz TABELA 2, sugerowane narzędzia oceny ROCD).
TABELA 2: Proponowane narzędzia do oceny objawów ROCD i zjawisk pokrewnych (pełne kwestionariusze na: http://rocd.net/helpful-measures)
--------------------------------------------------------------
Obszar – kwestionariusz - przykład
Objawy:
Skoncentrowane na związku - Relationship obsessive compulsive inventory (ROCI; Doron et al., 2012a) – „Ciągle sprawdzam czy moja relacja jest odpowiednia”
Skoncentrowane na partnerze - Partner related obsessive compulsive symptoms inventory (PROCSI; Doron et al., 2012b) – „Jak jestem z partnerem, ciężko mi ignorować jego niedoskonałości”
Ja:
Samoocena warunkowana jakością związku - Relationship contingent self-esteem (RCSW; Knee et al., 2008) – „Moje poczucie własnej wartości bazuje na tym jak dobrze układa się w moim związku”
Samoocena warunkowana postrzeganą wartością partnera - Partner-value contingent self-esteem (PVCSW) * - « Kiedy inni postrzegają mojego partnera źle, czuję jakbym była postrzegana w taki sam sposób »
Przekonania:
Katastroficzne przekonania o związkach – Relationship catastrophization scale (RECATS; Doron, Derby et al., 2014b) – „Dla mnie, bycie w niedoskonałym związku, to jak zdrada siebie”
Ekstremalne przekonania o miłości – Extreme Love Beliefs scale (EXL) * – „Jeśli relacja nie jest całkowicie harmonijna, nie ma w niej prawdziwej miłości”
Lęk przed uczuciem żalu – Fear of anticipated regret (FOR) * – „Unikam podejmowania decyzji, bo boję się uczuć z jakimi się to wiąże”
Niepewność w związku:
Experience of close relationships (ECR; Brennan, 1998) – „Boję się, że mój partner nie chce się do mnie zbliżyć tak bardzo jakbym tego chciał”
Zaangażowanie:
The investment model scale (Rusbult et al., 1998) – „Chcę, aby nasz związek trwał bardzo długo”
* - Obecnie przechodzi walidację psychometryczną
--------------------------------------------------------------
Proponowana metoda dla ROCD, to Terapia Behawioralno-Poznawcza. Leczenie obejmuje ocenę i zbieranie informacji, psychoedukację, formułowanie przypadku, identyfikację i przełamanie głównych mechaniznów utrzymujących ROCD, a także nauka zapobiegania nawrotom. Użyliśmy technik behawioralno-poznawczych, takich jak rekonstrukcja poznawcza, eksperyment behawioralny oraz „Ekspozycja i Zapobieganie Reakcji” (ERP), jak i eksperymentalnych interwencji, takich jak „Imagery Rescripting” (czyli coś takiego, jak zastępowanie niekorzystnych schematów, nowymi pozytywnymi) w celu podjęcia wyzwania przeciwko dysfunkcyjnemu postrzeganiu siebie, błędnym przekonaniom, lęków związanych z zaangażowaniem i innym zachowaniom związanych z bliskością.
Psychoedukacja i formułowanie przypadku: Psychoedukacja i formułowanie przypadku ustalają kierunek leczenia i obejmują poznawczy model ROCD z hipotetycznymi mechanizmów utrzymania objawów u poszczególnych klientów. Ważne jest, aby dostarczyć klientowi uzasadnienie dla procesu terapeutycznego i omówić przebieg terapii. W przypadku Lilly, po wywiadzie klinicznym, terapeuta podsumował swoje powody, dla których zalecana jest terapia i omówił jej przebieg. Lilly była nawiedzana przez obawy związane z jej relacją. Nie była w stanie zdecydować, co należy zrobić? Czy to w niej był problem? A może jej obawy odzwierciedlły "rzeczywiste" problemy związane z partnerem lub relacją? Spędzała ponad trzy godziny dziennie myśląc o swoich decyzjach związkowych. Opisała również szereg zachowań które były odpowiedzią na te wątpliwości (np. usilne poszukiwanie pewności, sprawdzanie informacji w Internecie).
Dalsze działania doprowadziły Lilly, do uświadomienia sobie, że drogi którymi stara się rozwiązać jej problem (czyli powtarzany sposoby myślenia i zachowania) nie są zbyt przydatne. Wręcz przeciwnie, z czasem stała się coraz bardziej uprzedzona, skołowana, zmartwiona i zaniepokojona. Dzięki omówieniu jej problematycznego stanu i jego wpływu na zdolność podejmowania racjonalnych decyzji, Lilly zgodziła się odroczyć jej decyzję dotyczące związku na sześć miesięcy lub do czasu znaczącego osłabienia obsesji. Terapeuta i Lilly zgodzili się, że podobnie jak gęsta mgła ma tendencję do zmniejszenia naszej zdolności patrzenia w dal, tak obsesyjne myślenie zmniejsza zdolność do osądzania naszego związkowego doświadczenia.
Lilly nie chciała, aby jej partner był zaangażowany w proces terapii. W innych przypadkach, należy jednak rozważyć zaangażowanie partnera w proces terapeutyczny. W takich przypadkach należy uświadomić partnera o możliwych objawach, charakterze ROCD oraz o strategiach redukcji wpływu objawów na relację.
Ocena objawów i ich obserwacja: Ocena nasilenia i ostrości objawów ROCD ma istotne znaczenie dla formułowania konkretnej ścieżki leczenia pacjenta. Obserowanie obsesji i kompulsji ma również pomóc klientowi w zarządzaniu i redukcji kompulsji oraz zachowań unikających. W swojej początkowej sesji, Lilly opisała swoje zmartwienie obsesyjnymi myślami dotyczącymi relacji i jej partnera. Terapeuta wykorzystał „Relationship Obsessive Compulsive Inventory” (ROCI; Doron i inni, 2012a), aby ocenić jej poziom nasilenia objawów skoncentrowanych na relacji. „ROCI” służy do oceny objawów ROCD w trzech płaszczyznach: czyjeś uczucia wobec swojego partnera, poczucie "słuszności" relacji oraz postrzeganie natury uczuć partnera wobec siebie. Rzeczywiście, Lilly uzyskała podwyższone wyniki w sprawach takich jak: "Ciągle wątpię w moją miłość do mojego partnera" i "Ciągle muszę upewniać się, czy mój związek jest odpowiedni". Jej objawy, wydawały się koncentrować na jej uczuciach do swojego partnera i słuszności relacji, a mniej na uczuciach swojego partnera wobec niej.
Terapeuta następnie poprosił Lilly, o wypełnienie „Partner Related Obsessive-Compulsive Symptoms Inventory” (PROCSI;. Doron i inni, 2012b). PROCSI został zaprojektowany do pomiaru obsesji (np. niepokoju i wątpliwości) i zachowań zobojętniających (tj. sprawdzania) skoncentrowanych na postrzeganych wadach swojego partnera w sześciu obszarach: wyglądu, towarzyskości, moralności, stabilności emocjonalnej, inteligencji i kompetencji. Silne przywiązanie Lilly do pozycji takich jak: "Ciągle kwestionuję, czy mój partner jest wystarczająco głęboki i inteligentny" odzwierciedla jej poważne zaniepokojenie inteligencją i złożonością jej partnera.
Arkusze samokontroli zostały następnie wykorzystane do zidentyfikowania u Lilly wyzwalaczy i zachowań kompulsywnych (patrz TABELA 1, przykłady błędnych przekonań w ROCD). Zapalników u Lilly było dużo. Niektórych wyzwalaczy starała się unikać (np. spotkań z niektórymi przyjaciółmi, chodzenia na filmy romantyczne, oglądania komedii romantycznych w telewizji). Trudniejsze było dla niej do radzenie sobie z innymi wyzwalaczami takimi jak wątpliwości "wyskakujące" jej nagle w głowie. Lilly monitorowała swoje uczucia i sprawdzała atrakcyjność swojego partnera wiele razy dziennie. Obserwowała również jak "dowcipny" był w towarzystwie przyjaciół, jego reakcje w stosunku do innych (w celu oceny jego "głębokości"). Kompulsywne zachowania Lilly zawierają np. siedzenie godzinami w Internecie i wyszukiwanie informacji, takich jak: "Co zrobić, gdy twój partner nie jest wystarczająco inteligentny" czy "Skąd wiesz, czy Twój partner to TEN" i długotrwałe uczestnictwo w forach internetowych dot. związków. Pytała także przyjaciół dla upewnienia się co do "normalności" jej zmartwień i cech swojego partnera.
Mimo, że teraz zdaje sobie sprawę, że jej reakcja na wyzwalacze (np. monitorowanie, porównywanie, szukanie w Internecie) nie jest przydatna w dłuższej perspektywie, wciąż była niechętna do zaprzestania wykonywania tych czynności. Dlatego, terapeuta zaproponował eksperyment behawioralny - Lilly miała zwiększyć poszukiwanie w sieci informacji o relacjach co drugi dzień (czyli szukać co najmniej godzinę). W pozostałe dni, miała zmniejszyć nasilenie tych zachowań. W ciągu tygodnia eksperymentu, Lilly musiała monitorować jej ogólne samopoczucie, intensywność wątpliwości, wyrazistość emocji i ogólne zadowolenie z relacji. W następnej sesji, Lilly przyznała, że jest coraz bardziej świadoma negatywnych skutków jej poszukiwań w Internecie. Wyszukiwanie rzeczywiście sprawiało, że czuła się gorzej, powodowało osłabienie wiary w siebie, oraz wzmacniało jej zmieszanie. Na podstawie tego porozumienia, Lilly i terapeuta zgodzili się na identyfikację dodatkowych nieprzydatnych reakcji (np. samo-upewnianie się) i użycie podobnych eksperymentów behawioralnych w celu ich oceny. Będą następnie zastanawiać się nad sposobami zmniejszenia takich nieprzydatnych zachowań.
W celu uzyskania lepszego zrozumienia jej obsesyjnego cyklu, Lilly i terapeuta zbadali łańcuch wydarzeń łączących wyzwalacze z reakcjami. Okazało się, że zdarzenie wyzwalające (np. całująca się para) często powodowało myśl natrętną (np. "wyglądają euforycznie" lub "My nie wyglądamy na takich szczęśliwych"), to powodowało następne myśli o samym natręcie (np. "Rob widocznie nie jest TYM JEDYNYM"). Lilly przyznała, że myśli o samych natrętach lub znaczenie, które dajemy natrętnym myślom, powodują, że czuje się bardzo niespokojna i winna (reakcja emocjonalna), i natychmiast zareagował mówiąc sobie: "Jesteśmy bardzo szczęśliwi. On jest mądry, a ja go kocham". Po kilku takich przykładach, ustalono, że bezużyteczne reakcje Lilly były napędzane, przynajmniej w pewnym stopniu, poprzez jej konieczność zmniejszenia niepokoju, spowodowane przez znaczenie które nadaje myślom natrętnym.
ROCD i błędne przekonania: Terapeuta wyjaśnił, że błędne przekonania mogą prowadzić do negatywnych, a nawet katastrofalnych interpretacji powszechnie występujących natrętnych myśli. Takie interpretacje często prowadzą do patologicznych reakcji, które prowadzą lub nawet zwiększają niepokój związany z obsesjami. Terapeuta następnie poprosił Lilly, aby wypełniła kilka kwestionariuszy oceniających jej najbardziej wpływowe błędne przekonania. Uzyskała wysoki wynik na skalach: „Extreme Love Beliefs” [ekstremalne przekonania o miłości] (EXL; patrz TABELA 2), „Importance od Thoughts” [znaczenie myśli], w kwestionariuszu „Obsessive Beliefs Questionnaire-Short” (OBQ-S;. Moulding i inni, 2011), w dziale dot. przeszacowania konsekwencji bycia w złym związku, w skali „Katastrofizacji Relacji” (RECATS; patrz TABELA 2) i w skali „Lęku przez poczuciem żalu” (FOR; patrz TABELA 1).
Wysoki poziom obsesji u Lilly często następował po myślach odnośnie codziennych zdarzeń sprzecznych z jej przekonania o tym, jak powinna się czuć (np. euforia, spokój, brak negatywnych uczuć), myśleć (np. ciągłe myślenie o partnerze, brak krytycznych przemyśleń) oraz zachowywać (np. nie patrzeć na innych mężczyzn) w "właściwej" relacji. Takie zdarzenia były zatem interpretowane jako oznaki, że może nie być "prawdziwie zakochana" w swoim partnerze, a jej partner nie jest TYM JEDYNYM. Terapeuta i Lilly, postanowili dlatego rozpocząć koncentrując się na skrajnych przekonaniach miłosnych Lilly.
Wysokie wyniki w kwestiach, takich jak: "Jeżeli związek nie jest całkowicie harmonijny, to mało prawdopodobne, że to "prawdziwa miłość"" i "To nie jest „prawdziwa" miłość, jeśli nie czuję się dobrze przez cały czas" w kwestionariuszu EXL ukazało ekstremalne oczekiwania Lilly wobec miłości. Lilly została więc poproszona, aby zanotować swoje poglądy dotyczące sposobu w jaki powinno się czuć, myśleć i zachowywać będąc w relacji. Lilly następnie wzieła na siebie przepytanie jej przyjaciół, o ich spojrzenie na temat związków. Wbrew jej oczekiwaniom, większość respondentów z badania nie wykazał skrajnych relacyjnych przekonań. Co ważniejsze, przyjaciele, których ona postrzegała jako posiadających "idealny" związek, uznawali wahania emocjonalne i negatywne emocje jako naturalną część w romantycznych związkach. Odpowiedzieli, że regularnie przeżywają różne stopnie negatywnych (np. gniewu, frustracji i apatii) i pozytywnych emocji (np. przywiązanie, atrakcyjność i czułość) w trakcie ich związku. Mają też szeroką gamę myśli, w tym wątpliwości co do ich związku i krytykę swojego partnera. Co ważne, Ci przyjaciele opisali również mniej rygorystyczne interpretację własnych zachowań (np. patrzenie na innych ludzi nie jest szkodliwe). Terapeuta następnie poprosił Lilly, aby rozważyć scenariusze w których jej skrajne przekonania związkowe (np. ciągłe myślenie o swoim partnerem) miały się urzeczywistnić. Jaki byłby wpływ takiego obrotu sprawy na na jej funkcjonowanie w społeczeństwie, pracy, rodzinie i samym związku? Po namyśle, Lilly uznała, że takie oczekiwania nie są ani realistyczne, ani pożądane.
Lilly i terapeuta postanowili podsumować te wnioski na karcie, którą nazywają „Notatką CBT”. Po jednej stronie karty, Lilly napisała przekonania: "Jeśli związek nie jest całkowicie harmonijny, mało prawdopodobne, aby była to "prawdziwą miłość"" lub "Jeśli nie myślę ciągle o swoim partnerze, to nie jest TEN JEDYNY". Kwestionując te przekonania, na drugiej stronie kartki napisała: "Czy całkowicie harmonijny związek istnieje? Czy uczucia są stałe? Czy naprawdę chcę myśleć o moim partnerze przez cały czas? Jak by to na mnie wpływało?"
Lilly uważała, że wątpliwości dotyczące relacji mogą sugerować, że ten związek nie jest dla niej odpowiedni. Dlatego ona nieustannie próbowała tłumić myśli, negować je (za pomocą ciągłego upewniania), i przypomnieć sobie sytuacje, gdzie była pewna swojego partnera. Przełamując przekonania Lilly dotyczące znaczenia i kontroli myśli, terapeuta zaproponował alternatywną interpretację - próby kontroli swoich myśli i wątpliwości, zwiększały ich częstotliwość i związany z nimi niepokój. W celu sprawdzenia tej hipotezy, terapeuta i Lilly podjęli eksperyment behawioralny o nazwie „Różowy Słoń (Bennett-Levy i inni, 2004). Zgodnie z oczekiwaniami, próby "nie myślenia" o różowym słoniu sprawiały, że te myśli były bardziej zauważalne i częste. Lilly i terapeuta zgodzili się napisać kolejną notatkę, aby podsumować ten wniosek. Po jednej stronie tej notatki Lilly napisała: "Jeśli mam wątpliwości, to znaczy, że jest problem z moją relacją albo mój partner to nie TEN JEDYNY". Na drugiej stronie kartki napisała: "Moje niewłaściwe traktowanie natrętów może zwiększać wątpliwości – Różowy Słoń".
W ciągu następnych kilku sesji, Lilly i terapeuta wykorzystywali różnorakie ćwiczenia „Ekspozycji i Zapobiegania Reakcji” (ERP), w celu zerwania związku między jej błędnymi przekonaniami i bezużyteczne reakcjami. Przykładowo, Lilly została poproszona wielokrotnie wywołanie jej wątpliwości i obaw, poprzez ustawienie zdań takich jak: "Nie czuję euforii", "Mam wątpliwości", jako częste przypomnienia i notatki na jej telefonie. Miała wtedy unikać nieprzydatnych reakcji (np. szukania w Internecie odpowiedzi lub upewniania się), i doświadczyć, jak lęk samoistnie rozprasza się w czasie.
Choć nieco zmniejszona, reakcja Lilly na wątpliwości relacji wydawała się utrzymywać. Lęk przed poczuciem żalu, został zidentyfikowany jako dodatkowy czynnik prowadzący do niepokoju i wątpliwości w relacji. Rzeczywiście, Lilly zaznaczyła na skali FOR (patrz TABELA 1), elementy, takie jak "Uważam, że uczucia po dokonaniu złej decyzji jest trudne do zniesienia" i "Myśl, że mogłabym dokonać lepszego wyboru jest przykra dla mnie". Dlatego terapeuta i Lilly, zdecydowali się, żeby pracować nad stłumieniem lęku Lilly przed uczuciem żalu i doświadczaniem żalu. Początkowo Lilly i terapeuta zbudowali hierarchię ekspozycji na uczucie żalu, w której poproszono ją o celowe dokonywanie złych wyborów w codziennych decyzjach (np. o buty, żywność, filmy i książki). Doprowadziło to Lilly to zrewidowania swoich oczekiwań co do radzenia sobie z doświadczeniem żalu.
U Lilly, lęk przed poczuciem żalu, często wyraża się w "katastroficznych scenariuszach dot. relacji" - czyli wyobrażeń o hipotetycznych najgorszych możliwych scenariuszach, będących konsekwencją dokonania niewłaściwych decyzji dot. relacji, oraz stresu związanego z tymi konsekwencjami. Obawiała się, że pozostanie z Robem jest "złym" wyborem i doprowadzi ją do nieszczęśliwego życia. Aczkolwiek, bała się też że zostawiając Roba, zda sobie później sprawę, że straciła "miłość swojego życia". Zatem Lilly miała do czynienia z "katastroficzne scenariuszami” niezależnie od podjętej decyzji. Ponadto Lilly uznała, że te katastroficzne scenariusze były poza jej kontrolą, były automatyczne.
Jako pierwszy krok, terapeuta wprowadził technikę „Identify, Delay And Respond” (I DARE) [Identyfikuję, Opóźniam i Reaguję, skrót można też przetłumaczyć jako „Odważam się na coś”]. Po identyfikacji jej natrętu, Lilly została nauczona, aby poczekać dziesięć sekund i dopiero wtedy (jeśli chce) rozpocząć opracowyanie swoich scenariuszy. Została poproszona, aby w ciągu tych dziesięciu sekund rozważyła, czy nadal jest zainteresowana wzmocnieniem (ponownym) ewentualnych negatywnych konsekwencji błędnej decyzji. Lilly nauczyła się, że takie rozmyślania były celowymi działaniami pod jej kontrolą i że mogła zdecydować, czy je zainicjować. Mogła również zastosować tę metodę do wielu innych błędnych interpretacji natrętnych myśli.
Większa kontrola nad tworzeniem czarnych scenariuszy jest przydatna dla poczucia kompetencji i własnej skuteczności u Lilly. Aby przezwyciężyć strach przed żalem, musiała jednak "stawić czoła" tym katastrofalnym scenariuszom. Aby lepiej je zrozumieć i radzić sobie z tymi scenariuszami, Lilly i terapeuta zdecydowali się na powtarzające się, systematyczne, wyimaginowaną ekspozycję. Ekspozycja u Lilly zawiera napisanie (a następnie czytanie) tych katastroficznych scenariuszy w maksymalnie szczegółowy i emocjonalny sposób, w pierwszej osobie, w czasie teraźniejszym. Lilly napisała następujący skrypt:
Te ćwiczenia ekspozycji a następnie dyskusja o znaczeniu i emocjach z nim związanych, pomogły zmniejszyć obawy Lilly, ułatwiając wprowadzanie nowych informacji dotyczących jej roli w swoim życiu (tj. przebieg relacji nie jest z góry określony), jej możliwości (np. tolerowanie niepewności i negatywnych emocji) oraz umiejętności które powinna poprawić (np. asertywność). "Teraz…", Lilly obwieściła: "…czuję się bardziej pewna, że mogę zmniejszyć ryzyko powstawania takich sytuacjach i czuję się wystarczająco silna, aby poradzić sobie z nimi, jeśli wystąpią".„Wszystko co mam to moja praca. Moje życie osobiste jest totalnym bałaganem. Mieszkam z Robem, ale nie chcę z nim być. Nie chcę spędzać z nim czasu. Myślałam, że on nie jest dość inteligentny, ale jest o wiele gorzej. Nie mogę rozmawiać z Robem, jest taki nudny. Jest tak, jakbyśmy ciągle gadali w kółko o tych samych sprawach. Idę do pracy i skarżę się moim znajomym na jego temat. Czuję jakbym była w pułapce. Mam dzieci w domu, ale nie chcę wracać do domu i go widzieć. Wstydzę się spotykać z innymi, gdy jestem z nim. Chcę uciec z tego strasznego związku, ale nie mogę tak zrobić ze względu na dzieci. Zadaję sobie pytanie: "Jak mogłam poślubić tego mężczyznę?". Żal mi siebie i żałuję każdej chwili spędzonej w tej relacji. Myślę sobie, że "to był tragiczny błąd".
Własne słabości związane z ROCD: Lilly przypisuje ogromne znaczenie powodzeniu jej związków romantycznych. Opisała że zmienia nastrój i emocjonalnie reaguje na większość sytuacji w związku. Rzeczywiście, wrażliwość w domenie związku zwiększa uwagę i wyczulenie na zdarzenia związane z relacjami. Aby ocenić potencjalną podatność, terapeuta wykorzystał kwestionariusz „Relational Contingent Self-Esteem” (RCSE;. Knee i inni, 2008). RCSE ocenia stopień, do którego własne samopoczucie jest uzależnione od charakteru, przebiegu i wyniku związku. Lilly wykazała bardzo wysokie wyniki w kwestiach takich jak: "Ważną miarą mojej własnej wartości, jest to jak bardzo udany mój związek jest" i "Mam lepsze zdanie o sobie, kiedy wydaje mi się, że mój partner i ja jesteśmy emocjonalnie związani", co sugeruje wysoką niepewność w tym obszarze.
Samoocena Lilly była również bardzo mocno uzależniona od sposobu w jaki widzi atrybuty Roba i sposobu w jaki wg niej postrzegają go inni. Lilly była szczególnie wrażliwa na poziom inteligencji Roba i jego "złożoność". Ta niestabilność samooceny, była widoczna w jej wysokim wyniku w kwestiach takich jak: "Wady mojego partnera rzutują na mnie" i "Moja samoocena cierpi, gdy mój partner zawodzi", w skali „samooceny warunkowanej wartością partnera” (PVCSW). Ten niedawno opracowany test (obecnie w fazie walidacji psychometrycznej) ocenia, w jakim stopniu postrzegane wady partnera, mają wpływ na własną samoocenę.
Lilly i jej terapeuta zbadali i kwestionowli powiązania między jej poczuciem własnej wartości a postrzeganymi niepowodzeniami w relacji. Zidentyfikowali oni zasady kierujące tym obszarem (np. Jak się powinno zachowywać w związku? Jak wg Ciebie wygląda dobra relacja?) i zbadali jego granice (np. do jakiego stopnia romantyczne relacje dominują życie). Lilly i jej terapeuta prześledzili również inne źródła poczucia własnej wartości (np. zawodowe, akademickie, społeczne, twórcze i artystyczne) a Lilly została zachęcona do ponownego podjęcia działania w aktywnościach zaniedbanych od początku obecnego związku.
Terapeuta i Lilly następnie próbowali zrozumieć jej reakcje na zauważone niedostatki Roba, zwłaszcza w sferze intelektualnej. Lilly opisała jej stawanie się coraz bardziej perfekcjonistyczną osobą i mocno biorącą do serca krytykę jej własnej inteligencji, po kilku incydentach w dzieciństwie i wczesnej dorosłości. Podczas tych niepokojących i wstydliwych incydentów, Lilly czuła, że inni nie doceniali jej inteligencji i kompetencji. Jak zdała sobie sprawę, jej zaabsorbowanie inteligencją swojego partnera, ma miejsce częściowo ze względu na jej własną wrażliwość i zwiększenie wyczulenia w tej dziedzinie. Terapeuta i Lilly przeszli do zbadania jej postrzegania Roba. Lilly odkryła, co już wiedziała wcześniej - choć Rob miał tendencję do robienia z siebie "głupka”, nie postrzegała go jako mniej inteligentnego niż ona sama. Terapeuta i Lilly postanowili stworzyć notatkę-CBT. Po jednej stronie karty, Lilly napisała niechciane myśli odnoszące się do wartości swojego partnera: "On nie jest inteligentny", "Ludzie oceniają mnie na podstawie mojego partnera". Po drugiej stronie tej samej karty, Lilly zanotowała frazy przypominające to, co uważała za ważne spostrzeżeniam z jej rozmów z terapeutą: "To jest jego poczucie humoru", "Jestem wrażliwa i wyczulona na krytykę w tej dziedzinie" i pytania kwestionujące jej obecne przekonania: "Czy działam w oparciu o moje własne słabości?", "Czy oceniam moich znajomych na podstawie ich partnerów?". Lilly została poproszona o regularnie przeglądanie wszystkich jej notatek-CBT, najlepiej rano, ale nie kierowana natręctwami i obsesjami (np. w celu upewniania się). Te codzienne przypomnienia zmniejszyły skłonność Lilly do nadmiernego monitorowania zachowania swojego partnera i angażowania się w nieprawidłowe reakcje na natręty (np. nadmierne analizowanie, kompulsywne wątpliwości i „czarne scenariusze).
Identyfikacja i stawienie czoła słabościom Lilly i ich wpływu, pomogło uporać się z jej reaktywnością na relacyjne wydarzeia. Zwiększona uwagę na poszczególne myśli natrętne, nie zawsze musi prowadzić do niepokoju, strachu i innych negatywnych reakcji. Wszyscy mamy natręty i wszyscy zwracamy uwagę na pewne myśli bardziej niż na inne. Niepewność zaangażowania, może utrudniać adaptacyjne radzenie sobie z niechcianymi myślami.
ROCD i niepewność przywiązania: Lilly opisuje intensywny lęk przed byciem uwięzioną w związku, który nie był dla niej odpowiedni. Ten niepokój odbił się echem w jej silnym przywiązaniu do kwestii, takich jak: "Wierzę, że zły wybór w sferze relacji, to okropna sprawa" i "Wierzę, że bycie w niewłaściwym związku prawie zawsze prowadzi do zmarnowanego życia" w teście RECATS (patrz TABELA 2). Strach Lilly przed byciem w "złej" relacji, jednak wydawał się być napędzany strachem, że jej partner nie byłyby dostępny i nie potrafiłby odpowiednio zareagować w potrzebie. Rzeczywiście, Lilly zdecydowanie poparła takie kwestie jak: "Martwię się, że moim partnerom nie zależy na mnie tak bardzo jak mi zależy na nich" i " Denerwuję się, kiedy partner nie ma dla mnie tyle czasu ile potrzebuję" na skali „Experience of Close Relationship” (patrz TABELA 2).
Wczesne doświadczenia życiowe Lilly były zdominowana przez częste konflikty rodziców. Dokładniej, jej rodzice wykazywali brak wzajemnego szacunku, a czasem nawet pogardę, w czasie jej dzieciństwa. Krytykowali siebie w miejscach publicznych, jak i w domu, obrażając się nawzajem werbalnie. Podczas tych częstych epizodów, Lilly przwołuje uczucie nadziei, że jej rodzice rozwiodą się, uczucie przestraszenia, samotności i bezradności. Jednocześnie, te incydenty były związane z intensywnym strachem przed oddzieleniem jej od rodziców i porzuceniem ich przez matkę.
Wspomnienia Lilly z relacji rodziców wydawały się napędzać jej niepewność zaangażowania i katastrofalne postrzeganie relacji. Jeden incydent wydawał się mieć szczególnie znaczenie dla niej, spajając znaczenie tych wczesnych doświadczeń - matka wielokrotnie nazywała jej ojca "nikim" i "przegranym" i stwierdziła, że gdyby nie dzieci, dawno by go zostawiła. Jej ojciec nie zrobił z tym nic i gapił się tylko na przeciwległą ścianie. Terapeuta dlatego postanowił wykorzystać „Imagery Rescripting” (Holmes, ARNTZ, & Smucker, 2007), w celu zapewnienia Lilly z bardziej realistycznej (np: "Niektórzy ludzie są bardziej przewidywalni niż inni", "Każdy może zakończyć związek, jeśli nie jest z niego zadowolony") i mniej toksycznej (np: "Ja nie muszę być jak moi rodzice") oceny tych doświadczeń.
W tej sesji, Lilly została poinstruowana, aby przywołać wspomnienia związane z tym szczególnym wydarzeniem. Następnie poprosił, aby opisała szczegółowo, co się działo (w czasie teraźniejszym i z perspektywy pierwszej osoby) i rozwinęła swoje myśli, uczucia, odczucia i potrzeby. Lilly, wyobrażając sobie siebie jako dziecko, wyraziła silne poczucie niesprawiedliwości o zachowanie matki wobec jej ojca, którego ona postrzegała jako miłego człowieka. Ona cierpiała z powodu nieprzewidywalności wybuchów matki, myśląc: "O nie, tylko nie to. Tym razem ona odejdzie. To jest straszne. Dlaczego po prostu się nie rozejdą. Dlaczego oni to ciągną w taki sposób? Czuję się cała spięta, jest tak głośno. Chcę się gdzieś ukryć i wiem, że nigdy nie wyjdę za mąż!". Lilly została poproszona o wyobrażenie dorosłej siebie i powiedzenie matce, co czuła i potrzebowała. Lilly weszła w tą rolę, skonfrontowała się z matką i powiedziała jej, jak jej (matki) zachowanie sprawiło, że "mała Lilly" czuła takie emocje i czego potrzebowała. Poprosiła matkę o "zaprzestanie wybuchów" i obiecanie, że jej nigdy nie opuści. Poprosiła również matkę, o okazywanie większego szacunku wobec ojca "bo jest on moim ojcem i dobrym człowiekiem".
Podczas debriefingu Lilly opisała uczucie wzmocnienia po konfrontacji z matką, będąc pod osłoną „jej starszej siebie”. Opisała również tłumienie jej lęku przed byciem opuszczoną i bycia niechronioną. Zachęcona skutkami tego ćwiczenia, Lilly chciała wykorzystać tą technikę wyrazić swoje potrzeby wobec ojca. W następnej sesji, Lilly zobrazowała siebie, jak mówi ojcu, że chce aby był "silniejszy", bardziej aktywny w jej życiu i pokazał jej, że mógłby ją i jej matkę chronić.
Sesje „Imagery rescripting” osłabiły podstawowe lęki Lilly poprzez umożliwienie bardziej adaptacyjnej oceny wczesnych doświadczeń. Lilly była teraz w stanie zobaczyć, jak narażenie na konflikt rodziców przyczyniło się do jej strachu przed uwięzieniem w nieudanym związku. Ćwiczenia te pozwoliły jej również lepiej rozpoznać, jak różni się ona od matki w kategorii umiejętności regulacji stanów emocjonalnych i jak i pod względem cech osobowości. Chociaż jej krytyczny głos był podobny do matki, ona bardzo się od niej różni. Jak zauważyła Lilly, Rob również bardzo różnił się od jej ojca - był asertywny i daje jej poczucie bezpieczeństwa. Wreszcie obawy Lilly dotyczące tego, że nie będzie w stanie wydostać się ze "złego" związku zostały osłabione przez naukę określania, kiedy "dzieje się źle" w związku i jak wyrażać swoje potrzeby stanowczo (ale nie agresywnie).
ROCD i zaangażowanie w relację: zaangażowanie jest ważnym aspektem w związkach intymnych (Rusbult, 1998). Objawy ROCD mogą wpływać bezpośrednio na procesy związane z zaangażowaniem, zwiększając zaniepokojenie alternatywnymi potencjalnymi partnerami i pośrednio poprzez zmniejszenie satysfakcji relacji i inwestycję w relację.
Lilly nadal wykazywała pewną wrażliwość na potencjalnych alternatywnych partnerów. Dlatego terapeuta i Lilly zdecydowali się na ćwiczenia ERP, polegające na poradzeniu sobie z przymusem sprawdzenia potencjalnych partnerów w sieci (np. zdjęcia i statusy na Facebooku, tweety i inne). Na przykład, Lilly miała przelecieć po tablicy na Facebooku, rozpoznać potencjalnych partnerów (tj. tych co dobrze wyglądali, albo wrzucali ciekawe statusy), ale uniknać dalszego sprawdzania. Początkowo ćwiczenia okazały się trudne dla Lilly ponieważ sądziła, że nie będzie w stanie oprzeć się silnej pokusie dowiedzenia się czegoś więcej o tej osobie. Z czasem jednak te ćwiczenia behawioralne zakwestionował ten pogląd. Chęć sprawdzenia ustąpiła i Lilly może łatwiej patrzeć na innych potencjalnych partnerów i na Facebookową zawartość bez strachu.
Poziom inwestycji w relację był u Lilly niski. Miała obawy, że inicjowanie rozrywek, takich jak wyjście do baru, pójście do kina, a nawet seks, dałoby Rob’owi mylne wrażenie, że jest gotowa się zaangażować. Więcej czasu spędzonego z Robem, czego się bała, mogło również prowadzić do lepszego zrozumienia, że nie jest on TYM JEDYNYM. Co więcej, takie aktywności często wyzwalały natrętne myśli i zachowania kompulsywne (np. nadmierna kontrola swoich uczuć i porównywanie). Ten pozorny brak inwestycji w relację i zmniejszona aktywność seksualna doprowadziły do konfliktu i zmniejszyły satysfakcję z relacji zarówno dla Lilly jak i Roba. Terapeuta zasugerował przetestowanie alternatywnej strategii. Teraz, gdy objawy ROCD zostały u Lilly znacznie osłabione, interakcja z Robem pozwoli jej poczuć związek pełniej i podjąć bardziej świadome decyzje o przyszłości relacji.
Zwiększony poziom inwestycji Lilly w relację i związany z tym czas spędzony z Robem, był pozytywnym doświadczeniem dla obu z nich. Lilly i terapeuta następnie prześledzili, które cechy i właściwości Lilly uważa się za istotne dla potencjalnego partnera, a które mniej ważne. Lilly z zadowoleniem odkrywała, że Rob miał wiele istotnych zalet, choć nie wszystkie z pożądanych cech. Lilly postanowiła, że była w stanie zaakceptować i przeżałować brak tych pożądanych cech. Czuła, że kocha Roba i chce z nim być.
Pod koniec leczenia, niektórzy klienci wybierają kontynuację obecnego związku, inni kończą zerwaniem. Skuteczne leczenie znacząco zmniejsza objawy ROCD oraz uwypukla podejmowanie decyzji w oparciu o czynniki związane z jakością relacji oraz wzajemnego zaufania, poczucia bliskości, komunikacji, podobneych wartości i związkowych oczekiwań.
3.Uwagi końcowe
W tym rozdziale przedstawiliśmy zintegrowane, modułowe podejście behawioralno-poznawcze do leczenia ROCD. Użyliśmy osoby Lilly w celu zilustrowania oceny i strategii interwencji, które uważamy za użyteczne w radzeniu sobie z ROCD. Objawy ROCD mogą jednak występować w różnych kontekstach, w tym w relacji rodzic-dziecko oraz w relacji człowieka z bogiem. Przyszłe badania będą korzystać z odkrywania podobnych procesów w kontekście relacji, regulując i dopracowując ten model. Ta nowa literatura również skorzysta na zbadaniu większej liczby próbek klinicznych i badaniu różnych grup klinicznych. Ułatwi to identyfikację specyficznych czynników związanych z objawami ROCD. Dłuższe projekty i i eksperymenty pomogłoby ustalić związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy hipotetycznymi procesami w proponowanym modelu ROCD.
Z naszego doświadczenia wynika, że modularne, dopasowane podejście do klienta, jest przydatna w walce z ROCD. Celem leczenia jest zmniejszenie objawów ROCD do tego stopnia, że klient jest w stanie dotrzeć do świadomej decyzji odnośnie jego/jej związku. Wracając do Lilly ... wraz z postępem terapii, wrażliwość Lilly się zmieniła, a jej skrajne poglądy na temat miłości i związków osłabły. Wyzwalacze stały się mniej częste i dokuczliwe. Jej czarne scenariusze pojawiały się rzadziej, a jej lęki związane z relacją znacznie zmalały. Gdy zbliżał się koniec terapii, Lilly była w stanie podjąć świadomą decyzję, aby wziąć z Robem ślub. Chociaż Lilly nadal co jakiś czas boryka się z natrętami, radzi sobie z nimi dobrze. Lilly jest szczęśliwa i zadowolony z jej wyboru.
4. Bibliografia:
Patrz: Oryginał (patrz: część pierwsza, link na górze artykułu)